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為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施意見》(豫政辦〔2022〕15號(hào))等文件精神，市醫(yī)療保障局起草了《平頂山市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）》，現(xiàn)公開征求社會(huì)各界意見。如有意見建議，請(qǐng)于2022年5月12日前以電話或電子郵件方式反饋。

聯(lián)系單位：平頂山市醫(yī)療保障局待遇保障科

聯(lián)系電話：0375-3695509   

電子郵箱：pdsylbzj@126.com

附件：平頂山市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）

平頂山市醫(yī)療保障局

2022年5月5日

平頂山市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）

第一章　總　則

第一條  為拓展基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障功能，健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高參保人員醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施意見》(豫政辦〔2022〕15號(hào))等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條  堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。堅(jiān)持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。堅(jiān)持因地制宜，從實(shí)際出發(fā)積極探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。

第三條  將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平、持續(xù)。

第四條  本實(shí)施細(xì)則適用于我市城鎮(zhèn)范圍內(nèi)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類用人單位職工（包含退休職工，以下統(tǒng)稱職工）。

第五條  醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)我市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))具體負(fù)責(zé)普通門診統(tǒng)籌資金的籌集、管理和待遇審核、基金支付等工作。

第二章　門診共濟(jì)保障制度

第六條  建立門診共濟(jì)保障制度，對(duì)于統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱門診慢特病）醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

第七條  職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌（以下統(tǒng)稱門診統(tǒng)籌）執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)及價(jià)格政策等規(guī)定。

第八條  門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)。參保職工在普通門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額以及日?qǐng)?bào)銷封頂額。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)

起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，24小時(shí)內(nèi)在同一醫(yī)院多次就診的只記一次起付線。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算起付標(biāo)準(zhǔn)分別為：

1、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不設(shè)起付線；

2、二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為40元/次。

3、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為50元/次。

4、起付線以下費(fèi)用由個(gè)人自付。

（二）支付限額。一個(gè)參保年度內(nèi)（當(dāng)年7月1日至次年的6月30日為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算年度，以下簡稱參保年度），在職職工醫(yī)保基金支付門診統(tǒng)籌年度最高報(bào)銷限額1300元/人，退休人員醫(yī)保基金支付門診統(tǒng)籌最高報(bào)銷限額1800元/人；普通門診統(tǒng)籌支付限額不計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。門診統(tǒng)籌費(fèi)用不納入城鎮(zhèn)職工大病救助保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付范圍。

設(shè)置門診統(tǒng)籌日?qǐng)?bào)銷封頂額,一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日?qǐng)?bào)銷封頂額為300元 ;二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日?qǐng)?bào)銷封頂額為 500元 ；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日?qǐng)?bào)銷封頂額為700元。

（三）統(tǒng)籌基金支付比例。一個(gè)參保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，具體支付比例分別為：

1、二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為：在職職工55%，退休人員65%；

2、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為：在職職工50%，退休人員60%。

3、參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后,在簽約的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用,支付比例在以上基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。

第九條  門診統(tǒng)籌年度最高支付限額在當(dāng)年度使用，不能結(jié)轉(zhuǎn)下一年度，不能轉(zhuǎn)讓他人使用。

第十條  一個(gè)參保年度內(nèi)，參保職工辦理基本醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的，12月31日前辦理退休手續(xù)的，門診統(tǒng)籌年度最高報(bào)銷限額按照在職職工待遇享受。1月1日后辦理退休手續(xù)的，門診統(tǒng)籌年度最高報(bào)銷按照退休人員待遇享受。

參保職工自繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月起享受門診統(tǒng)籌待遇。

第十一條  參保人員補(bǔ)繳欠費(fèi)的，不補(bǔ)計(jì)門診統(tǒng)籌待遇。

原不享受個(gè)人賬戶待遇的在職、退休（職）等人員，不享受本次門診統(tǒng)籌政策，按原政策執(zhí)行。

第十二條  根據(jù)我市醫(yī)保基金承受能力，確定門診慢特病病種，逐步擴(kuò)大門診慢特病病種范圍，并使用全省統(tǒng)一的病種名稱。由懷孕及生育引發(fā)的并發(fā)癥以及門診慢特病等費(fèi)用支付按我市相關(guān)政策執(zhí)行，不享受本次門診統(tǒng)籌政策。

第十三條  健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)方式。積極探索從糖尿病、高血壓等治療方案明確、評(píng)估指標(biāo)清晰的慢性病入手，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)。對(duì)日間手術(shù)、中醫(yī)優(yōu)勢病種等符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。

第三章　個(gè)人賬戶

第十四條  改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)。

在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶，職工每月按本人繳費(fèi)工資的2%計(jì)入個(gè)人賬戶。在職職工單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)基數(shù)的7.4%計(jì)入統(tǒng)籌基金。

退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額

度標(biāo)準(zhǔn)按我市上一年度基本養(yǎng)老金月平均水平的2%確定（具體按照相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)執(zhí)行）。

在職轉(zhuǎn)退休，從次月起為其變更個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。根

據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定逐步調(diào)整退休人員個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)。

原不享受個(gè)人賬戶待遇的在職、退休（職）等人員，不享受本次職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革政策，按原政策執(zhí)行。

第十五條  規(guī)范職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍。

（一）個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。

（二）可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子

女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

（三）個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民

基本醫(yī)療保險(xiǎn)或本人參加城鎮(zhèn)職工大病救助保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

第十六條  個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身

或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

第十七條  個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工

在辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，個(gè)人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移。出國定居、死亡、主動(dòng)放棄參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人員或者繼承人可以申請(qǐng)辦理參保人員個(gè)人賬戶一次性支付。

第四章　醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理

第十八條  普通門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，由各級(jí)醫(yī)療保障部門分別確定門診統(tǒng)籌定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)并另行對(duì)外公布。

第十九條  逐步探索將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所需用藥無法滿足時(shí)，可選擇資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理，并且能滿足對(duì)所售藥品實(shí)現(xiàn)電子追溯以及人臉識(shí)別等條件的定點(diǎn)零售藥店，納入“雙通道”（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道）管理，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門診保障范圍，不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。

第二十條  按照全省統(tǒng)一安排部署，逐步完善普通門診、門診統(tǒng)籌、門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作機(jī)制，切實(shí)保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益。

第二十一條  參保人員因下列情形發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付：

（一）不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）參保人員在住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）參保人員所在用人單位或個(gè)人待遇暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）參保人員在非門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（五）長期異地居住人員在備案居住地非門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（六）未遵守就醫(yī)實(shí)名制要求發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）未遵守因病施治原則，不符合診療要求的醫(yī)療費(fèi)用；

（八）虛開、多開、弄虛作假的醫(yī)療費(fèi)用；

（九）偽造、變造門診處方或門診檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單涉及的醫(yī)療費(fèi)用；

（十）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)非法獲取利益或協(xié)助他人非法獲益的；

（十一）其他違反醫(yī)療保障規(guī)定的費(fèi)用。

第二十二條  參保人員憑本人社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實(shí)行“一站式”結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)保基金支付的費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。

第二十三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部人員培訓(xùn),完善內(nèi)部管理制度,必須妥善保管藥品的入出賬目及參保人員報(bào)銷單據(jù)及相關(guān)材料。

第二十四條  門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生的各項(xiàng)法律、法規(guī)和政策規(guī)定，在參保人員就診過程中要因病施治，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，做到合理診療，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳門診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，為參保人員提供“一站式”直接結(jié)算服務(wù)。門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),要做好就診的參保人員身份核實(shí)、確認(rèn)工作。

第二十五條  異地安置參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外門、急診就醫(yī)，原則上實(shí)行“一站式”直接結(jié)算，支付范圍按照就醫(yī)地醫(yī)保目錄，支付比例按我市政策執(zhí)行。

異地就醫(yī)結(jié)算人員包括異地安置退休人員、異地長期工作人員。按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，應(yīng)在居住地優(yōu)先選擇開通異地就醫(yī)門診直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。未按要求辦理備案手續(xù)的不納入保障范圍。

第五章  保障與監(jiān)督

第二十六條  門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持因病施治的原則,以病人為中心,合理檢查、合理治療、合理用藥,確保門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,不得推諉、拒絕參保人員的門診醫(yī)療合理需求。

第二十七條  強(qiáng)化考核。醫(yī)療保障行政部門要建立完善的門診統(tǒng)籌考核制度,加強(qiáng)日常督查和定期考核。打擊欺詐騙保，加大門診醫(yī)療行為的監(jiān)管。建立日常督查與定期考核相結(jié)合的管理工作機(jī)制,將考核結(jié)果與協(xié)議續(xù)簽、終止等措施掛鉤,促進(jìn)醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運(yùn)行。

第二十八條  基金監(jiān)管。 醫(yī)療保障行政部門要定期核

查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診診療及用藥診療規(guī)范執(zhí)行情況。嚴(yán)厲打擊誘導(dǎo)診療、不合理檢查用藥、個(gè)人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)行為，逐步完善醫(yī)保管理信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上核查和實(shí)時(shí)監(jiān)控,通過信息化手段加強(qiáng)統(tǒng)籌基金運(yùn)行監(jiān)管，確保醫(yī)保基金安全高效、合理使用。

第二十九條  規(guī)范流程。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立統(tǒng)一規(guī)范的普通門診統(tǒng)籌經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和費(fèi)用結(jié)算辦法，強(qiáng)化基礎(chǔ)管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。

第三十條  加強(qiáng)組織。醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康、人力資源社會(huì)保障等部門要密切配合、形成合力，確保改革有序推進(jìn)。醫(yī)保行政部門牽頭做好職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌有關(guān)工作，并根據(jù)國家部署、醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，適時(shí)調(diào)整有關(guān)政策。財(cái)政、衛(wèi)生健康、人力資源社會(huì)保障等部門要根據(jù)工作職責(zé)，做好醫(yī)保基金使用管理、規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，及時(shí)提供我市相關(guān)養(yǎng)老金數(shù)據(jù)等工作。

第六章　附　則

第三十一條  由醫(yī)療保障行政部門協(xié)同財(cái)政部門結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支情況、可支撐能力和保障水平等綜合因素，適時(shí)適度調(diào)整門診統(tǒng)籌、門診慢特病和住院待遇標(biāo)準(zhǔn)。

第三十二條  本實(shí)施細(xì)則自2022年6月30日起執(zhí)行，具體事宜由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。